Chapel Hill Middle School
University Academy After School Program
2016-2017 REGISTRATION FORM
NAME OF STUDENT: (last)                                                  (first)                                              (middle)______                             ADDRESS:____________________________________________________________________(street/apt#)                                                                                                                                                                    CITY/STATE/ZIP:                                                                                                                                                                           

GENDER: (male) 	

(female) 	DATE OF BIRTH:  	(age) 	

GRADE:  	

RACE/ETHNICITY		
☐ White Non-Hispanic
☐ Black Non-Hispanic	☐ Hispanic or Latino/a
☐ Asian American	☐ American Indian/Alaskan Native
☐ Other	

SCHOOL:  	

STUDENT ID #:  	

MOTHER/LEGAL GUARDIAN NAME: ___________________________________________________________
ADDRESS (street)                             _________                   (city/state)                                                  (zip)                   
EMPLOYER                                                                                                            (work phone)                                                    
CONTACT (home phone)                                  (cell phone)                                   (email)_                                                          

PLACE AN “X” ON YOUR PREFERRED WAY TO BE CONTACTED (hm phone) 	

(wk phone) 	

(cell/text) 	(email) 	

FATHER/LEGAL GUARDIAN NAME: _____________________________________________________________________
ADDRESS (street)                                                  (city/state)                                                  (zip)                   
EMPLOYER                                                                                                            (work phone)                                                    
CONTACT (home phone)                                  (cell phone)                                   (email)_                                                          

PLACE AN “X” ON YOUR PREFERRED WAY TO BE CONTACTED (hm phone) 	

(wk phone) 	

(cell/text) 	(email) 	

HOUSEHOLD INFORMATION

Family size:  	

Parent Single Head of Household
☐Yes
☐ No

Annual Household Income
☐ $25,000 or below
☐ $42,000 or below
☐ $67,000 or below
☐ Above $67,000

Free-or Reduced Price Lunch
☐ Yes
☐ No

Child’s Country of Birth
☐ United States
☐ Mexico
☐ Guatemala
☐ Other:

Language(s) Spoken at Home
☐ English
☐ Spanish
☐ Other:

Mother’s Education
☐ Some high school
☐ High school graduate
☐ Job training or some college
☐ College graduate
☐ Post college training

Father’s Education
☐ Some high school
☐ High school graduate
☐ Job training or some college
☐ College graduate
☐ Post college training

Mother’s Work Status
☐ Full-time employed
☐ Part-time employed
☐ Unemployed
☐ Retired or disabled

Father’s Work Status
☐ Full-time employed
☐ Part-time employed
☐ Unemployed
☐ Retired or disabled

MORE ON BACK SIDE

AUTHORIZATIONS FOR (name of child):  	

PLEASE READ THE FOLLOWING RELEASES

*   I understand and agree that neither the program nor its employees and volunteers are responsible or legally liable for any personal property losses or for any bodily injuries incurred and suffered by the child on any program property or in connection with any program activities.

*   I give the afterschool staff permission to access school records (grades, attendance, behavior, etc) about my child to better serve his/her needs.

*   I give the afterschool staff permission to release my child’s student ID # to CHISD’s program providers for the
purpose of assessing program effectiveness. Only group data (i.e. information regarding grades, attendance, behavior, etc. for all the students in the program) will be examined, no data specifically connected to your student will be identified.
*   I understand that the records and information released under this consent will be kept confidential to the extent permitted by law and will be used for the purpose indicated.
*   I understand that if my child is absent from the afterschool program, I will receive a phone call notifying me of the absence unless I have already given notice that my child is not going to attend the program.
*   I understand that if I have any questions about these releases, I can ask my program coordinator.

I AGREE TO THE ABOVE STATEMENTS

(signature)                                                                                                             (date)                                            

***I will allow my child to be photographed and/or video-taped while engaged in program activities and for those

images to be used for publicity and/or recruitment purposes.	YES 	

NO 	

***I am interested in volunteering with the afterschool program, either on the Advisory Council or in another

capacity, such as teaching a class.	YES  	

NO  	

PLEASE READ AND INITIAL BEHAVIOR MANAGEMENT POLICY
Your child is expected to behave appropriately at all times and follow the rules of Chapel Hill Middle School/CHISD

 	  I understand that if my child does not follow the rules, he or she will receive a verbal warning.
 	  I understand that if my child’s behavior worsens, I will receive a phone call about my child.
 	  I understand that if the problem continues, my child will be dismissed from the program.
 	 I understand that fighting and/or inappropriate/disruptive behavior will result in immediate dismissal from  the program.

DO YOU HAVE ANY COMMENTS OR SUGGESTIONS?  	

ALL INFORMATION IS COMPLETELY CONFIDENTIAL
I am the parent or legal guardian of the minor named above and I have legal authority to execute this consent and release.

SIGNATURE:  	

DATE:  	

WE LOOK FORWARD TO WORKING WITH YOU AND YOUR CHILD THIS YEAR!!

Chapel Hill Middle School
PROGRAMA EXTRAESCOLAR FORMULARIO DE MATRÍCULA 2016-2017

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: (apellido)                                                  (nombre)                                                  (sn)                                  DIRECCIÓN                                                                               (ciudad/estado)                                               (código postal)                   CIUDAD/ESTADO/CÓDIGO POSTAL:                                                                                                                                                      

GÉNERO: (masculino) 	(femenino) 	

FECHA DE NACIMIENTO:  	(edad) 	

Nivel Escolar:  	

RAZA/ETNICIDAD		
☐Blanco No Hispano
☐Negro No Hispano	☐ Hispano o Latino
☐ Asiático Americano	☐ Indio Americano o Nativo de Alaska
☐ Otro	

Escuela:  		Número de identificación estudiantil #:  	

MADRE/GUARDIAN LEGAL (nombre) DIRECCIÓN_
EMPLEO

(cíudad/estado) (teléfono de trabajo)

(código postal)

DATOS (teléfono de casa)

(teléfono celular)

(correo electrónico)

COLOQUE UNA “X” EN SU MODO PREFERIDO DE COMUNICACIÓN: Teléfono de casa_     de trabajo  	de celular 	correo electrónico  	

PADRE/GUARDIAN LEGAL (nombre) DIRECCIÓN_
EMPLEO

(cíudad/estado) (teléfono de trabajo)

(código postal)

DATOS (teléfono de casa)

(teléfono celular)

(correo electrónico)

COLOQUE UNA “X” EN SU MODO PREFERIDO DE COMUNICACIÓN: Teléfono de casa_     de trabajo  	de celular 	correo electrónico  	

INFORMACIÓN FAMILIAR

Nº de personas en la familia: 	

Hogar de un solo padre/madre
☐Sí
☐No

Ingresos familiares anuales
☐ $25,000 o menos
☐ $42,000 o menos
☐ $67,000 o menos
☐ Más de $67,000

Almuerzo gratis o al precio reducido
☐Sí
☐No

País de nacimiento de su hijo
☐ Estados Unidos
☐ México
☐ Guatemala
☐ Otro:

Lenguajes que se hablan en casa
☐ inglés
☐ español
☐ otro:

Educación de la madre
☐Secundaria/preparatoria sin terminar
☐Secundaria/preparatoria terminada
☐Licenciatura trunca
☐Titulado en Licenciatura
☐ Estudios posgraduados

Educación del padre
☐Secundaria/preparatoria sin terminar
☐Secundaria/preparatoria terminada
☐Licenciatura trunca
☐Titulado en Licenciatura
☐ Estudios posgraduados

Estado de empleo de la madre
☐ Tiempo completo
☐ Tiempo parcial
☐ Desempleada
☐ Jubilada o discapacitada

Estado de empleo del padre
☐ Tiempo completo
☐ Tiempo parcial
☐ Desempleado
☐ Jubilado o discapacitado

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AUTORIZACIÓN PARA (nombre de niño/a): 	

FAVOR DE LEER LAS SIGUIENTES AUTORIZACIONES

*   Entiendo y estoy de acuerdo que ni el programa ni sus empleados y voluntarios son responsables o legalmente obligados para cualquier pérdida de propiedad personal ni para cualquier lesión incurrida o sufrida por el niño en cualquier propiedad del programa o durante alguna actividad del programa.

*   Autorizo al personal del programa extraescolar a tener acceso a los expedientes mi hijo (archivos de calificaciones, asistencia, comportamiento, etc.) para mejor atender a sus necesidades.

*   Autorizo al personal del programa extraescolar a proporcionar el número de identificación de mi hijo a los proveedores de servicio de CHISD con el propósito de determinar la eficacia del programa.  Solamente datos de grupo (es decir, la información con respecto a calificaciones, asistencia, comportamiento, etc. para todos los estudiantes en el programa) será examinado, ningún dato conectado específicamente con su hijo será identificado.
*   Entiendo que los datos divulgados bajo esta autorización serán confidenciales según lo dispuesto por leyes aplicables y serán utilizados para el propósito indicado.
*   Entiendo que si mi hijo está ausente del programa extraescolar yo recibiré una llamada telefónica que me notifique de la ausencia al menos que yo ya haya avisado que mi niño no asistirá ese día.
*   Entiendo que si tengo cualquier pregunta sobre las autorizaciones antedichas, puedo hacerle pregunta al coordinador del programa.

ESTOY DE ACUERDO CON LAS DECLARACIONES ANTEDICHAS

FIRMA:  	

FECHA:  	

Permitiré que se le tome fotografía o vídeo de mi hijo mientras que esté participando en actividades del programa para que esas imágenes se utilicen con el propósito de hacer publicidad y para reclutar/atraer a futuros

participantes.   SI_ 	

NO 	

Me interesa ser voluntario del programa extraescolar, ya sea con el consejo consultivo o en otra capacidad, tal

como presentar/supervisar una actividad.	SÍ  	

NO  	

FAVOR DE LEER E INICIALAR LA POLÍTICA DE CONTROL DE COMPORTAMIENTO
Se espera que su niño se comporte apropiadamente siempre y que siga las reglas del Chapel Hill Middle School/CHISD.

 	 Entiendo que si mi hijo no sigue las reglas recibirá una aviso verbal.
 	 Entiendo que si el comportamiento malo continúa, recibiré una llamada telefónica sobre dicho comportamiento.
 	 Entiendo que si el problema continúa, despedirán a mi hijo del programa.
 	 Entiendo que pelear y el comportamiento sexual inapropiado resultarán en su despedida inmediata del programa.
¿USTED TIENE COMENTARIOS O SUGERENCIAS?  	

TODA ESTA INFORMACIÓN ES TOTALMENTE CONFIDENCIAL
Soy el padre o el guardan legal del menor de edad nombrado arriba y tengo autoridad legal para ejecutar esta autorización.

FIRMA:  	

FECHA:  	

¡GRACIAS! ¡ESPERAMOS UN BUEN AÑO!